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《事关医保报销》

事关职工医保普通门诊报销政策，大家快来围观  ↓↓↓

从2022年11月1日起，职工医保的门诊费用也可以报销了：

在职职工年度最高可报销1500元，退休职工年度最高可报销2000元！

职工医保卡里的余额家人也可以使用！

民生大改善

(医保政策宣传第三期）：

本期内容——职工医保普通门诊统筹及家庭共济相关政策介绍

第一部分：职工医保普通门诊统筹

1.什么是职工医保普通门诊统筹：

职工医保普通门诊统筹是参保人员本人因常见病、多发病在医保定点医疗机构就诊产生的医保政策范围内的门诊医疗费用，职工医保统筹基金按规定予以支付。（通俗地讲，就是参保本人在医保定点医院就诊产生的医保政策范围内的门诊医疗费用可以按照一定比例进行报销。）

 2.具体支付标准：

3.支付范围：职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即按照国家和省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围支付。

 4.下列情形门诊统筹基金不予支付：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；

（3）应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；

（4）健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；

（5）参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；

（6）参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；

（7）非医保定点医药机构发生的医药费用；

（8）个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；

（9）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；

（10）未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；

（11）国家和我省规定不予支付的其他情形。

5.结算方式：

参保人员凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡在职工门诊统筹窗口直接结算，使用个人账户、微信或者现金缴纳自付部分即可。 

第二部分：家庭共济

1. 什么是家庭共济：

指职工医保个人账户，允许在配偶、父母、子女范围内共济使用，意思是说职工医保个人账户里的余额，可以在家庭成员内部相互使用（特别注意：只可以使用个人账户里的钱哦，不能纳入报销）。

2.个人账户主要用于支付：

（1）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（2）参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

（3）参保人员本人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费；

（4）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险等个人缴费费用；

（5）其他符合国家、省有关规定的费用。

3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

4.使用家庭共济首先授权人（职工医保参保人）要在手机上下载“湘医保APP”，然后进行共济申请，输入需要被共济的家庭成员信息，绑定成功后，被绑定成功的家庭成员来我院门诊就诊时，在门诊挂号收费处4、5、6号职工医保普通门诊窗口就可以凭电子医保码、身份证或社保卡使用授权人的医保卡余额了。

附：文件依据(目录)

1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》国办发〔2021〕14 号；

2.《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》湘政办发〔2022〕12 号；

3.邵阳市人民政府办公室《邵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》邵市政办发【2022】22号；

4.《湖南省医疗保障局关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》湘医保发【2023】22号；

5.湖南省医疗保障局《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》湘医保函【2023】36号。

资料提供：医保科

整理编审：龙图娟

二审：隆牧

三审：刘清华  王小军